Häiriintynyt syöminen, osa 2 - anoreksian ravitsemushoito

Anoreksian sijasta olisi monesti kuvaavampaa puhua anorektisesta oireiluista, joka kattaa koko skaalan diagnostisesta anoreksiasta epätyypillisiin ilmentymiin kuten ns. urheilijan anoreksiaan (parempi nimi olisi "pienen painonlaskun anoreksia" tai "paljon liikkuvan anoreksia"). Tällaisessa anoreksian kuvailussa itse painonlaskun määrälle tulee pienempi painoarvo ja olennaisemmaksi nousee suhde syömiseen.

Anoreksian hoidon ongelma on, että se havaitaan usein hiukka turhan myöhään ja usein ei lainkaan, jos kyse on epätyypillisistä oireiluista, joissa itse painonlasku jää vähäiseksi. Hoidon kannalta keskeistä olisi kuitenkin aikainen tunnistaminen ja tilanteeseen puuttuminen, sillä sairastava itse ei alkuvaiheessa todennäköisesti apua hae eikä sellaista myöskään koe tarvitsevansa - ja näin syömishäiriö pääsee kehittämään oravanpyöräänsä pahemmaksi. Hyvä lähtökohta aikaiseen tunnistamiseen on, että anorektinen käyttäytyminen tunnistetaan käyttäytymisestä - painonlasku on turhan myöhäinen kriteeri. Jos syömiseen tulee paljon kieltoja, rajoituksia, sääntöjä, kikkailuja, painohuolia ja liikunnassakin alkaa olemaan ylilyönnin merkkejä niin siinä on kaikki merkit puuttumiseen - eikä kunnon keskustelua ja mielellään myös asiantuntijan pakeilla käyntiä kannata tässä vaiheessa ohittaa sillä selityksellä, että "kaikkihan noin tekevät". Mutta en sen enempää tässä blogautuksessa jää tunnistukseen ja puuttumiseen, vaikka tärkeä aihe olisikin. Sillä tarkoitus on kertoa miten asiat menee syömisessä, sitten kun ongelma on havaittu ja anoreksiaa aletaan hoitamaan.

Tämä kuvaus on toki taas keskimääräinen kuvaus, joka kuvastaa omia kokemuksiani anoreksian hoidosta osastolla ja avohoidossa, ja toimipaikkana siis Syömishäiriökeskus. Anoreksian hoidossa ei koskaan pitäisi olla kysymys vain syömisen hoidosta vaan muu terapia on välttämätöntä vaikken niistä tässä kirjoita. Minun toimintapani ei ole oikea eikä ainoa, mutta näin minä asian pitkälti näen menevän. Tavoitteeni anoreksian hoidossa on asiakas, joka syö vapautuneesti, enimmäkseen fiksusti ja on tyytyväinen oloonsa ja painoonsa. Hoidon alkumetreiltä matka siihen on pitkä - siksi matka maalia kohti kannattaakin aloittaa pian.

Ongelmien tunnustaminen

Anoreksian hoidossa kaikki alkaa ongelmien tunnustamisesta. Kaikki hoitotoimenpiteet ovat hyvin hankalia ja niiden pidemmälle kantava hyöty on epätodennäköistä niin kauan kun anorektisesti oireileva kokee, ettei mitään ongelmaa ole. Ja sitten kun ongelman kokemus oireilevalle muodostuu, niin se pitäisi vielä kertoa muillekin jotta "kaikki on hyvin" -kulissi saadaan lopullisesti pois ja voi mennä eteenpäin. Tämä ongelman tunnustaminen on ratkaisevaa ja ainakin itsellä se on toiminnan keskipiste, joka näkyy mm. luottamuksen kasvattamisen pyrkimyksenä. Toki ennen ongelman tunnustamista saatetaan joutua tekemään paljonkin käytännön asioita: antaa ruokalistaa, luoda sääntöjä liikuntaan tms. Mutta ne ovat tässä vaiheessa pakollinen sivuseikka ja päähuomio on siinä, että asian ongelmaksi kokeva asiakas toteaisi jollakin tavoin "ettei kaikki nyt ole ihan hyvin". Siitä on hirveän paljon helpompi lähteä. Ja kauanko tässä tunnustamisessa menee - ei onneksi yleensä mahdottoman kauan, mutta valitettavasti joskus vuosikausia.

Itse ehkä näkisin realistisena ihannetilanteena, että asiakas olisi tilanteessa jossa hän ei enää halua laihtua, ei ole tyytyväinen nykyiseen tilaansakaan, haluaa jaksaa, voida ja syödä paremmin mutta pelkää painonnousua. Siis en tietysti halua, että hän pelkäisi painonnousua mutta se on tilanteessa niin sisäänrakennettuna, että sen poissaolo olisi epärealistista. Hyvä tietysti jos painonnousu ei edes pelota - eikä se aina niin teekään. Näistä lähtökohdista ravitsemushoitoa on jo paljon parempi jatkaa eteenpäin.

Painon normalisoiminen

Eli nyt oltaisiin ihannetilanteessa siinä, että ravitsemuskuntoutuksen alkaessa asiakas haluaisi syödä paremmin mutta pelkää painonnousua ja kaikkea mikä siihen liittyy. Ja ohjaajan homma on yrittää saada asiakasta eteenpäin huomaamaan, että pelot ovat katteettomia ja voinnin kannalta pelkojen voittaminen ja syömisen parantaminen kannattaa. Tässä prosessissa eteenpäin meneminen on tärkeää, sen vauhti ei niinkään.

Alussa asiakas syö liian vähän, joskus todella minimaalisesti. Ja sitä syömistä sitten lisäillään niin kauan kunnes syömismäärät ovat riittävällä tasolla ja oikeuttavat normaalipainoon, joka usein määritellään minimissään naisilla fysiologisesti kuukautisten alkamisella , mutta lopullisesti tuo normaalipaino löytyy sieltä minne syöminen tasapainottuu opettelun myötä - koska tavoite määrittyy vasta opettelussa niin selkeitä kilotavoitteita kannattaa välttää ja jos niitä jostain tuleekin niin ne ovat aina vain alustavia arvioita jotka tarkentuvat myöhemmin. Normaalipainoon päästään opettelemalla hiljalleen syömään normaali määrä ruokaa normaalilla tavalla - tähän sihtaan ja en toteuta mitään mikä ei ole normaalia syömistä. Kaloreita ei nosteta normitilanteen yli painonnousun nopeuttamiseksi, en käytä kliinisiä ravintovalmisteita kaloreiden saannin helpottamiseksi, koska ei niitä normaaliruokailussakaan käytetä jne.. Eli ylipäätään ei tehdä mitään vain siksi että paino nousisi vaan sihtinä on normaalin syömisen opettelu. Tästä on olemassa päinvastaisiakin hoitokäytäntöjä ja en sano niiden olevan huonoja - mutta eivät kyllä edusta omaa ajatusmaailmaani vaan enemmän pyrkimystä nopeutettuun hoitoon (jonka voi saada toimimaan, mutta jossa epäonnistumisen riskitkin ovat suuremmat).

Voi tuntua kyyniseltä todeta, että tavoite aluksi on vain normalisoida paino ja syöminen vasta myöhemmin - ei se toki ole ainoa tavoite, mutta on se aluksi päätavoite, johon iso osa toiminnasta tähtää. Ja syy on yksinkertaisesti siinä, että akuuteista terveydellisestä huolista päästään irti, asiakkaan kognitiiviset toiminnot ovat alipainossa ja vähäisessä syömisessä hiukan "rajalliset" ja varsinaista tasapainoisen elämän opettelua kaikilla osa-alueillaan ei yksinkertaisesti voida toteuttaa alipainoisessa tilassa, missä elimistön viestit ovat sekaisin.

Tämä syömisen lisääminen riittävälle tasolle on tietysti haastava vaihe ja hoidon vaikein osa. Se voi lievissä ja tuoreissa ongelmissa tapahtua vain vakuuttamalla, että nyt voit syödä hiukka vapaammin. Joskus asiakkaan harrastamaa kalorilaskentaa voi käyttää hyväksi asettamalla tasoa vain korkeammalle. Mutta useimmissa tapauksissa asiakas ei pysty näillä keinoin syömistään lisäämään vaan tilanne vaatii, että asiakkaalla on ruokalista, jonka mukaan hän syö ja hänen syömisessään on (liki) aina läsnä joku syömistä tukeva henkilö (tai kyttäävä kuten asiakas huonona hetkenä kokee) - osastolla se on osa toimintaa, kotioloissa sama vaatii perheeltä järjestelyjä. Joskus perhe ei ymmärrä tilanteen hankaluutta ja he yrittävät kehotuksista huolimatta jatkaa arkeaan kuten ennenkin ja tiedostamattaankin jättää hoidon nuoren harteille. Aika pian yleensä realisoituu, ettei se ole mahdollista.

Keskeinen työkalu anoreksian hoidossa on siis ruokalista. Ruokalista! Siinäpä sana, johon anoreksian hoidon pelot asiakkailla usein kiteytyvät. Paljonko siinä on kaloreita? Paljonko siihen nyt lisätään? Paljonko sitä voi muutella ja varioida? Onko siinä leipää? Tai leivän päällä voita? jne.. Ruokalista tarkoittaa siis paprua, jossa kerrotaan mitä syödään ja paljonko - ja sen kanssa ei juuri kompromisseja saa tehdä. Hyvinä syömisen uskalluksen päivinä ruokalista on asiakkaalle tappavan tylsä, epävarmoina päivinä turva ja huonoina päivinä säännöstö johon vedotaan. Ensimmäisessä ruokalistassa ruokamäärä on yleensä hiukan suurempi kuin mitä hän on tähän asti syönyt. Ensimmäinen lisäys tuottaa monesti asiakkaalle yllätyksen - ruokamäärää on voitu lisätä 200-400 kcal normitasosta ja paino ei nouse. Ja saatetaan lisätä hiukka lisää, eikä vieläkään nouse. Kaikki se alkuenergia hukkuu säästöliekin purkuun kun elimistö alkaa hiukan toimimaan. Tästä eteenpäin paino alkaakin sitten nousta ruokalisäysten myötä. Itselläni ei ole avopuolella mitenkään fiksattua ajatusta kuinka isoja lisäyksiä tehdään vaan haluan eteenpäin menoa, jossa asiakas hyväksyy muutoksen - se on liki aina mahdollista, mutta samalla tarkoittaa varsin maltillista etenemistä. Osastolla yksimielisyys ei aina ole mahdollista, koska anoreksia voi olla niin vahva, ettei mikään sen hyväksymä ratkaisu lopulta olisi minun kannaltani minkäänlaista eteenpäinmenoa. Eli aika hitaasti kuitenkin mennään, mutta mihinkäs sitä kiire on... pääasia että mennään eteenpäin ja asiakas ei joudu muutenkin hankalassa tilanteessa tarpeettoman koville ja vauhtiin josssa "pää ei pysy mukana". Eteenpäinkin voi mennä monella tavalla - alussa se tarkoittaa useinkin kalorimäärällistä lisäystä, mutta loppuvaiheessa yhä isompi osa eteenpäin menossa on uusia ruokia tai uudenlaisten ajatusten muhimista.

Ruokalistan kasvun aikana on toki monia huolia, kysymyksiä ja vaikeuksia, joita käydään läpi: ei kukaan muukaan syö näin paljoa.. mä lihon pullataikinaksi.. onks mun pakko seurata tätä listaa.. eikö eläinrasva ole epäterveellistä.. mihin sokeria muka tarvii.. jne... Odotettujen pelkojen lisäksi nälän kasvaminen (=normaalistuminen) jossain vaiheessa on yksi odottamattomista ja huolestuttaa kun "nälkä lisääntyy, mitä enemmän syön". Mutta tämä on normaali reaktio ja kyllä se nälkäkin sitten rauhoittuu. Kaikenkaikkiaan asiat kuitenkin tuppaavat menemään ihan hyvin jos/kun asiakkaalla on hyvä tukiverkosto, joka auttaa hoidossa.

Ruokalistaa kasvatettaessa toki sihdataan kohti normaalia syömistä. Kevyttuotteita jätetään pois, opetellaan syömään valkoistakin leipää tai normaalirasvaista juustoa, makeisia tulee ruokalistaan.. ja kaikenlaista mitä normaaliin hyvään syömiseen kuuluu. Pohjalla on kuitenkin hyvän ruokavalion runko: tasainen ateriarytmi, kasviksia ja hedelmiä riittävästi. Asiakas usein olisi valmis syömään enemmän, mutta vain "terveellisinä ja sallittuina" ruokina. Tämä ajatus ammutaan alas aika pian, sillä riittävää syömistä ei tulla saamaan anorektisen ajattelun ylitiukoilla terveellisen syömisen kriteereillä - kun lisäyksiä tulee niin ne ovat enimmäkseen terveellisiä, mutta eivät täydellisen terveellisiä (mitä se sitten mahtaakaan tarkoittaa.) Samoin pyrimme poistamaan syömisen sosiaalisia esteitä eli opettelemme miten mennä mukaan rientoihin joihin haluaa mennä ja jopa samoillla tavoin kuin muutkin. Miten voikin leffassa syödä pocornia, juoda siideriä kekkereissä jne..

Kaiken tämän seurauksena jonain päivänä käsissä on asiakas, jonka paino on normalisoitunut ja hän kokee itsensä paljon jaksavammaksi ja paremmin voivaksi kuin anorektisen oireilun pahimpina aikoina. Maltillisessa rytmissä on myös keretty havaitsemaan lukemattomia hyötyjä, joita paranemiseen liittyy ja hyvin harvoin tässä tilanteessa asiakas oikeasti haluaa ja edes kykenee laihtumaan alipainoon uudelleen.

Tässä painonnostovaiheessa menee puoli vuotta tai vuosi jos alipainoa on enemmän.

Syömisen normalisoiminen

Resurssipulaisessa hoidossa käy turhan usein niin, että painon normalisoituminen nähdään paranemisen pääasiallisena merkkinä - tai ei kai kukaan hoitajista näin oikeasti ajattele, mutta milloin mistäkin syystä hoito loppuu usein painon normalisoimiseen. Itse sanoisin, että painon normalisoituessa ollaan paranemisessa ehkä puolimatkassa - jos vielä siinäkään. Sillä vaikka paino on normalisoitunut ja vapautunut, niin syöminen ja paino on edelleen täynnä jännitteitä: kontrollia, syyllisyyttä, alituista pohdintaa ja paljon mustavalkoisia asetelmia. Näiden lisäksi liikuntaan alkaa helposti patoutumaan lihomisen pelkoa - erityisesti saliharjoitteluun ja kestävyysliikuntaan painottunut pakkoliikunta on yleistä. Eli kyseessä on vapautuneempaa syömistä kuin anoreksian pahimpina aikoina, mutta silti edelleen ollaan syömishäirön tiellä. Ongelma on, että lähipiiri ja asiakas itsekin voi ajatella tilanteen olevan nyt kunnossa - eikä ehkä ihan tiedosta että opittavaa on vielä paljon jäljellä.

Tämä syömisajatus ja pakkoliikunnasta irtautuminen pitäisi yhä opetella pois ja sen pitäisi olla osa anoreksian hoitoa. Jos niistä ei päästä irti, niin anoreksia voi uusiutua mutta tyypillisemmät seuraukset ovat ahmimishäiriö/bulimia tai vuosikausia ja -kymmeniä elämänlaatua häiritsevä liiallinen syömisen kontrollointi ja pakkoliikunta. Ei hyvä.

Elikä hyvin samaan tapaan kuin aiemmassa ahmimisen hoitoa käsittelevässä jutussa, nyt pitäisi vielä opetella syömään sen verran kuin haluaa, sitä mitä haluaa ja hyvällä omallatunnolla - ja kuitenkin tasaisella rytmillä ja jossain määrin hyvin. Liikunnassa opetellaan keskittymään liikkumisen hyvään oloon ja karsitaan pois liikuntoja, jotka ovat mukana vain painonhallinnan vuoksi. Asiakas pelkää tässä kohtaa opettelua lihovansa ja menettävänsä syömisen hallinnan - ja minä taas yritän vakuutella, että nimenomaan niin tässä tulee käymään jos ei syömisen vapautuneisuutta opetella. Asiakas pelkää ottavansa liian rennosti - ja minä olen huolissani uskaltaako hän löysätä lainkaan. Mutta opettelun avulla se tasapaino hiljalleen alkaa löytymään, asiakas alkaa saamaan kokemuksia että kontrolloimattakin pärjää hyvin ja jopa paremmin. Luottamus omaan kehoon alkaa vahvistua.

Tässä syömisen normalisoinnin opettelussa menee ohjatusti usein vuoden verran ja jos vaikeuksia on matkassa (masennus tms.) niin 2-3 vuotta, jonka jälkeen on opittu riittävästi, jotta asiakas voi itsekin jättää syömishäiriön loput rippeet taakseen tulevien vuosien aikana.

Matka kuulostaa siis pitkältä. Mutta itse ajattelen sen niin, että varsinainen anorektinen oireilu ja painonlasku ovat vain huipentuma vuosia edeltäneelle elämäntilanteen/syömisen/kehon problematiikalle. Ja kun takaisinpäin tullaan, niin painon nousu takaisin on vain alkusysäys vuosia kestävälle elämäntilanteen/syömisen/kehon problematiikan selvittämiselle. Ja jos edeltävä problematiikka on lyhyempi ja lievempi niin sitten on todennäköisesti hoitokin helpompi ja nopeampi.

Loppuajatuksia

Syy tähän blogautukseen on tietty se, että toivon jutun auttavan anoreksian kanssa painivia ja heidän lähipiiriään. Monelta osin Suomessa hoitoa tehdään eri tavoin kuin tässä jutussa - monesta eri syystä. Pitäisi kai olla muitakin ajatuksia? Mutta kun ei just nyt tule mieleen.. Lisäilen myöhemmin jos tulee.

+ jos joku miettii miksei tässä ole mitään refeeding oireyhtymästä ja sen hoidosta, niin se johtuu etten törmää siihen itse juurikaan, koska hyppään hoidossa mukaan vasta siinä vaiheessa kun akuutit terveysriskit on saatu hoidettua ammattilaisten toimesta ja aletaan puhua siitä mitä hyvä syöminen on.